Лазерная коррекция зрения SMILE или «Почему мы делаем SMILE»


    Роговица после лазерного разреза

    На сегодняшний день в интернет пространстве все чаще возникают дискуссии на тему: «Какой способ лазерной коррекции лучший?». Долгое время не хотелось вмешиваться в несущественную дискуссию, но, увидев очередные комментарии «крестоносцев против SMILE» из клиники, не имеющих технической возможности делать операции типа SMILE, все-таки не выдержала. Общаясь с коллегами из ФРГ во время одной из научных конференций услышала интересную фразу: «введение чего-то нового встречает конкуренцию по трём фазам развития:

    1. Не придается никакого внимания, ведь „всё равно ерунда“
    2. Активное нападение или отрицание конкурентного продукта – то, с чем мы сталкиваемся в интернетных постах
    3. Полный штиль, во время которого ведется разработка собственной продукции этого типа — так в своё время прореагировали компании Alcon и Schwindt, которые теперь сами разрабатывают технологию SMILE.

    Видимо такого рода погрешности встречаются не только у коммерческих компаний, но и у отдельных российских хирургов.

    Начнем с того, что операция Фемто-ЛАСИК действительно хорошая и годами оправданная методика, которой я владею многие годы. Поэтому вопрос не в противоборстве этих операций, а в выборе наилучшей методики для индивидуального пациента в зависимости от его возраста, рефракции и других факторов.

    Будучи активным пользователем технологии SMILE, хочу ответить на комментарии коллег офтальмологов, опираясь на данные в рецензированной мировой научной литературе, по возможности метаанализов, при которых идет сравнения всех исследований на данную тему.
    Вот аргументы, которые являются недостоверными с точки зрения доказательной медицины:

    Миф 1. Риск возникновения синдрома «сухого глаза» после операции SMILE не меньше, чем после Фемто-ЛАЗИК, так как в процессе SMILE происходит достаточно длительное воздействие вакуума на бокаловидные клетки конъюнктивы, отвечающие за продукцию слезной жидкости, а также происходит повреждение нервных волокон роговицы.

    Ответ: К сожалению, Вы не правы. Бокаловидные клетки конъюнктивы разрушаются фемтосекундными лазерами с зоной захвата на конъюнктиве (напр. аппараты компаний Intralase (АМО), Wafelight (Alcon) и т.д.). VisuMax имеет чисто роговичный захват (см. иллюстрацию 1) и поэтому на клетки конъюнктивы влиять не может! Уменьшение проблемы с синдромом сухого глаза связано с малым боковым разрезом. Кстати, я работаю с 2,5мм, а не 3-х мм разрезом — по сравнению со 20 мм разрезом при Фемто-ЛАСИК. На эту тему есть научные труды. Метаанализ на эту тему подтверждает теорию денервации: в начальный период проблемы при SMILE меньше. После 6 месяцев нет разницы между обеими операциями, так как и Фемто-ЛАСИК за это время регенерируется.

    Миф 2. Точность коррекции при операции SMILE существенно ниже, чем при Фемто-ЛАЗИКе, она не корригирует дальнозоркость, смешанный астигматизм и большие степени миопического астигматизма. Операция SMILE не дает возможности проведения персонализированной абляции с учетом индивидуальных особенностей роговицы.

    Ответ: Точность коррекции после SMILE ни капельки не хуже асферических профилей эксимерного лазера. И на эту тему уже существует много публикаций, которые есть в метаанализах. Несмотря на то, что некоторые исследования показывают некоторые преимущества SMILE, а некоторые Фемто-ЛАСИКа, в общем сравнении разницы нету. Я думаю, что коллеги при этом высказывании положились на некоторые отзывы врачей, недавно занявшись технологией SMILE. У них ещё нет собственных номограмм по SMILE, в то время как Фемто-ЛАСИК занимаются давно. Кроме этого хирургические навыки при SMILE намного более важные, чем при Фемто-ЛАСИК. Кстати, это был тоже один из факторов, почему мы решили вступить в сеть клиник SMILEEYЕS. У врачей в SMILEEYЕS многотысячный опыт и огромная база данных, которой мы пользуемся. Более того, обучение проводилось зачинателем технологии профессором Вальтером Секундо, который и сам несколько раз в год оперирует в Москве. Тем самым у нас даже не было ни одного случая необходимости докоррекции. По литературным данным необходимость докоррекции после SMILE 2,2%, а после ЛАСИКа от 5 до 8% и связано это не с неточностью Фемто-ЛАСИКа (он достаточно точный), а с регрессией, которая больше при Фемто-ЛАСИК чем при SMILE.

    Коллеги правы, что на данный момент коррекция дальнозоркости и смешанного астигматизма в коммерческих целях не возможна. В мае этого года проф. Секундо и соавторы, а также Рейнштейн и соавторы8 представили на редкость успешные результаты исследования коррекции гиперметропии и астигматизма на конференции в Лос Анжелесе (ASCRS= American Society of Cataract and Refraсtive Surgeons). Допуск для коммерческого использования ожидается через 3 года по окончанию мульти-центричного международного исследования под руководством Секундо. Что же касается миопического астигматизма — должна возразить коллегам. Как хирурги, не имеющий опыта со SMILE, они по-видимому не знакомы с последними публикациями по маркировке роговицы для высокого астигматизма ( Ganesh S, Brar S, презентация на APACRS 2017, также илл.1). Клиники группы SMILEEYЕS сразу переняли эту инновацию и результаты действительно на редкость хорошие.

    Миф 3. При операции SMILE существенно чаще, чем при операции Фемто-ЛАЗИК может возникать децентрация оптичеcкой зоны, а также иногда, особенно часто при коррекции близорукости слабой степени, возникают трудности с удалением лентикулы (линзы из оптической зоны роговицы), что также негативно влияет на остроту зрения после операции.

    Ответ: Сказка, что при SMILE больше децентрации или хуже центровка просто ерунда. Читайте литературу! Уже в 2014 году Лазаридис и Секундо, а потом в 2015 Рейнштейн и соавторы показали, что умело проведенная автоцентрация (пациент смотрит на мигающую лампу и в это время идет захват роговицы) не уступает эксимерам с активным трекером как MEL 80 и даже MEL 90.

    Мы в московском отделении SMILEEYES (как и наши коллеги в европейских центрах) выполняем коррекцию от -1,0 диоптрии (у нас были пациенты с -0,75) – лазер позволяет делать такую миопию – с феноменальным результатом. Все зависит от умений хирурга пользоваться руками, головой и настройками лазера.

    Миф 4. После операции SMILE возможно появление складок и помутнений в центральной оптической зоне роговицы, надолго снижающие остроту и качество зрения (до полугода и более).

    Ответ: Коллеги правы. Конечно, после миопического SMILE могут появиться микроскладки ведь поверхность „крышки“ после удаления лентикулы больше чем поверхность уменьшенной стромы роговицы. Но ведь при ЛАСИКе могут появиться не только микроскладки, но и даже макроскладки! (а они со временем не улучшаются, поэтому пациента надо опять класть на стол). Поэтому последним шагом при обеих операциях является разглаживание поверхности.

    Миф 5. Определенные сложности возникают при необходимости в докоррекции рефракционного эффекта после операции SMILE. В таких случаях приходится переходить на технологию Фемто-ЛАСИК или ФРК.

    Ответ: В этом пункте коллеги противоречат сами себе. Расхваливая Фемто-ЛАСИК, они пишут «Определенные сложности возникают при необходимости в докоррекции рефракционного эффекта после операции SMILE. В таких случаях приходится переходить на технологию Фемто-ЛАСИК или ФРК». То есть как: Фемто-ЛАСИК – это здорово, но если SMILE надо переводить в Фемто-ЛАСИК то это плохо?

    Кстати, существует и возможность докоррекции методом SMILE — это штатный модуль CIRCLE, но это подходит только для больших докоррекций, а таких по миру, не смотря на почти 800 000 (!) проведённых операций SMILE по пальцам пересчитать.

    Миф 6. И все недостатки операции Фемто-ЛАЗИК, такие, как влияние на сумеречное зрение и снижение каркасных свойств роговицы, присущи операции SMILE практически в той же степени.

    Ответ: Что касается об ограничениях в послеоперационный период, то полностью согласна с мнением коллег. Большой разницы между обеими видами операции не вижу – после SMILE достаточно одного дня, а после Фемто-ЛАЗИКа достаточно двух недель. Однако, для активных людей разница в две недели может оказаться существенной! Но то, что снижение каркасной стабильности после SMILE меньше, в особенности при больших коррекциях, это неоспоримо и коллеги здесь совсем не правы.

    Разрешите закончить этот пост просьбой: давайте перейдем на третью стадию дискуссий (см. сверху). SMILE передовая технология, обогатившая репертуар лазерно-рефрактивных операционных вмешательств, сделав их ещё более безопасными и комфортными. Вопрос должен быть не о том, что это хорошее, а это – плохое, а в том, что нужен индивидуальный подход. И каждая методика имеет свои плюсы и минусы. Поэтому Фемто-ЛАЗИК, SMILE и даже ФРК (особенно для рефракций в районе 1 диоптрии) в состоянии существовать рядом друг с другом.

    Иллюстрация 1 показывает глаз сразу после лазерного среза. Чётко видны отпечатки засасывающего конуса на периферии роговицы. Обратите также внимание на маркировку оси, позволяющую провести точную корректировку астигматизма высокой степени. (на иллюстрацию было дано разрешение проф. В. Секундо)

    Литература
    1. Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K. Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Dec 16;11(12):e0168081.
    2. Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomesof small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76.
    3. Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 1;11(7):e0158176.
    4. Liu M1, Chen Y, Wang D, Zhou Y, Zhang X, He J, Zhang T, Sun Y, Liu Q. Clinical Outcomes After SMILE and Femtosecond Laser-Assisted LASIK for Myopia and Myopic Astigmatism: A Prospective Randomized Comparative Study. Cornea. 2016 Feb;35(2):210-6
    5. Kanellopoulos AJ Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Myopia and Myopic Astigmatism: A Randomized, Prospective, Contralateral Eye Study. J Refract Surg. 2017 May 1;33(5):306-312.
    6. Lazaridis A, Droutsas K, Sekundo W. Topographic analysis of the centration of the treatment zone after SMILE for myopia and comparison to FS-LASIK: subjective versus objective alignment.J Refract Surg. 2014 Oct;30(10):680-6
    7. Reinstein DZ, Gobbe M, Gobbe L, Archer TJ, Carp GI.Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):586-92
    8. Reinstein DZ, Gobbe M, Gobbe L, Archer TJ, Carp GI. Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):586-92
    9. Donate D, Thaëron R.Preliminary Evidence of Successful Enhancement After a Primary SMILE Procedure With the Sub-Cap-Lenticule-Extraction Technique. J Refract Surg. 2015 Oct;31(10):708-10
    10. Spiru B, Kling S, Hafezi F, Sekundo W.Biomechanical Differences Between Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) and Small Incision Lenticule Extraction (SmILE) Tested by 2D-Extensometry in Ex Vivo Porcine Eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May 1;58(5):2591-2595
    11. Kling S, Spiru B, Hafezi F, Sekundo W.Biomechanical Weakening of Different Re-treatment Options After Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). J Refract Surg. 2017 Mar 1;33(3):193-198.
    12. Osman IM, Helaly HA, Abdalla M, Shousha MA Corneal biomechanical changes in eyes with small incision lenticule extraction and laser assisted in situ keratomileusis. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 26;16:123
    Метки:
    Клиника офтальмологии доктора Шиловой 92,57
    Лазерная коррекция ReLEx Smile и не только…
    Поделиться публикацией
    Комментарии 27
    • 0
      Скажите, а эти операции одноразовые или можно повторять? Я лет 10 назад делал ласик с -6, сейчас (34) зрения слегка ухудшилось, до -0.5 -1. В общем случае, возможна ли повторная операция смайлом (или ласиком, не суть) или то что можно было уже вырезали в прошлый раз?

      Заголовок спойлера
      image
      • 0
        Здравствуйте.
        Да, в данном случае можно рекомендовать рассмотреть вариант докоррекции эксимерным лазером (поднять имеющийся флеп).
        • 0

          Буквально 4 дня назад делал докоррекцию. Тоже было изначально около -6, и тоже откатились до -1. Так что возможно, да.
          Хирург поднимает флэп( на сколько я понял, не смотря на то, что много где идёт разговор о его 'прирастании' обратно, в реальности этого не происходит), а дальше — как и в первый раз.
          Единственное, надо проверить, что оставшаяся толщина роговицы все ещё позволяет делать операцию.

        • 0
          В этом пункте коллеги противоречат сами себе. Расхваливая Фемто-ЛАСИК, они пишут «Определенные сложности возникают при необходимости в докоррекции рефракционного эффекта после операции SMILE. В таких случаях приходится переходить на технологию Фемто-ЛАСИК или ФРК». То есть как: Фемто-ЛАСИК – это здорово, но если SMILE надо переводить в Фемто-ЛАСИК то это плохо?
          Никакого противоречия здесь нет. Утверждается-то не то, что «это плохо», а что «SMILE — это плохо». И обосновывается тем, что SMILE невозможно докорректировать этой же технологией. Такой вот он весь из себя слабый и ограниченный, что приходится с него переключаться на весь из себя такой хороший и универсальный ЛАСИК. Доводы вполне себе логичные.

          P. S. Реальная ли это проблема или миф — вопрос, понятно, отдельный. Моё замечание исключительно про статью, а не про обругивание/защиту той или иной технологии.
          • +1
            Ласик делал, в 2008 — 09.
            Зрение у меня восстанавливалось от пол года до года. потом сделал еще и до коррекцию на правом глазе, изначально было -6 и астигматизм -5.5 второй глаз примерно также.

            Пару лет назад проверял зрение, Правый глаз откатился на -1 — 1.5, Левый не смогли подобрать стекло, сказали коррекции не поддается. По ощущениям оба глаза видят примерно одинаково, но один глаз дополняет другое, если не видно один глазом, двумя глазами видно.

            Очень хотел откорректировать зрение, в принципе не жалею, но если бы я знал заранее о таком побочном эффекте, как снижение остроты зрения в ночное время, то наверное бы делать не стал, но ни один врач в то время мне об этом не сказал.
            Все предупреждали о синдроме сухого глаза, а на деле синдром сухого глаза прошел раньше чем восстановилось зрение.
            • 0
              При всех достоинствах смущает то, что SMILE получается в пять раз дороже FemtoLASIK.
              • 0
                Стоит ли вообще делать коррекцию, если зрение только лишь -1.
                Возраст 30-35 лет
                • 0
                  Каждый пациент решает для себя сам.
                  Если ему не комфортно с -1 и он хочет иметь 100% зрение (в силу внутреннего желания или для работы — летчики, силовые структуры) то ответ положительный.
                  Если очковая коррекция устраивает — то может продолжать пользоваться ей.
                  Если Вы имеете в виду пресбиопию (возрастную дальнозоркость, которая развивается после 40 лет), то -1 не компенсирует данный фактор.
                • 0
                  кто-нибудь может объяснить ценообразование?
                  Почему здесь смайл — 105 тысяч, фемто — 80, а в краснодаре 45 и 35?
                  Это же не недвижимость…
                  технология интересует, в очках уже лет 15, хочется снять. В школе ходил пару лет в линзах непостоянно всё было в порядке. Сейчас попробовал линзы — не могу работать за компьютером, полчаса и глаза болят. Страшно что если сделаю операцию будет тоже самое.
                  • 0
                    По поводу ценообразования: она складывается из стоимости оборудования, лицензии за операцию (примерно у всех одинаковая), а так же полноты предоперационного обследования и стоимости работы хирурга. Специалист высокого уровня не может стоить дешево, т.к. при технологии ReLEx SMILE данный фактор является одним из важнейших (на этапе удаления лентикулы) + мы работаем по 100% немецким технологиям (процедуры, аппаратура и расходные материалы).
                  • 0
                    здравствуйте. а не могли бы осветить один вопрос: на какой технологии делают, и делают ли, операции при -12 -15? а то очень много рассказов и постов про счастливых обладателей -1, -3 или обожемой -6, а вот рассказов про сильные показатели я не встречал, даже когда целенаправленно их искал.
                    • 0
                      Здравствуйте.
                      Да, у нас были пациенты с -12 D, которые успешно прооперировались.
                      Чтобы говорить о возможности коррекции, здесь нужно смотреть не только на величину близорукости, но и на сопутствующий астигматизм и толщину роговицы.
                    • 0
                      А лазерная коррекция как-то может помочь с последствиями отслойки сетчатки, когда «шторка» уже на уровне фокуса, и мешает смотреть?
                      • 0
                        К сожалению, лазерная коррекция зрения на последствия отслоения сетчатки положительно повлиять не может.
                        В этом случае операцию СМАЙЛ не делают.
                      • 0
                        Давно хочу узнать, а что будет, если в момент, когда скальпель/лазер режет роговицу, человек дернет глазом? Я понимаю, ему сказали — смотри на лампу. Но далеко не все себя настолько контролируют, а тут еще такая стрессовая ситуация.
                        Как часто такое бывает? Как часто последствия не удается устранить? Какие бывают последствия?
                        • 0
                          Такое бывает не часто, но случается.
                          В этом случае система автоматически остановит процесс и продолжит после возвращения глаза в правильное положение.
                        • 0
                          Миф 6. И все недостатки операции Фемто-ЛАЗИК, такие, как влияние на сумеречное зрение присущи операции SMILE практически в той же степени.

                          В ответах к данному пункту про сумеречное зрение ничего не сказано.
                          Можно поподробнее об этом?
                          По отзывам тех, кто делал разные типы коррекций: в вечерних/утренних
                          сумерках почти ничего не видно (или малая дальность обнаружения объектов),
                          а ночью еще добавляются ореолы от ярких источников света.
                          Вот и хотелось бы узнать — эти последствия как-то связаны с определенной
                          технологией коррекции зрения, или это может быть как после Фемто-ЛАЗИК,
                          так и после SMILE?
                          В случае SMILE, возможно ли избежать ухудшения сумечного зрения? Слышал,
                          что ореолов точно можно избежать. Но сумеречное зрение — важнее.
                          Как на машине без него ездить по вечерам?
                          • 0
                            Могу сказать по своему опыту (в клинике мы делаем все виды лазерной коррекции зрения, не только ReLEx SMILE) — действительно после операции Femto-LASIK небольшой процент пациентов может жаловаться на «гало»-эффект в ночное время суток (в прочем, через некоторое время, обычно, он проходит). Что касается СМАЙЛ — после 300 операций пока что ни один пациент таких жалоб не предъявлял.
                            На мой взгляд, связано это с тем, что технологии имеют различный профиль. Поэтому для тех, кому важно ночное зрение можно рекомендовать СМАЙЛ (хотя, как говорила выше, Фемто-ЛАСИК мы тоже делаем).
                          • 0
                            А какой процент докоррекции после СМАЙЛ, и какая технологи используется чаще всего (ФРК?, Circle и т.д.)?
                            Какая статистика по осложнениям и докоррекции за 10-летний период? Вы где-то писали, что летом это статистика уже должна появиться.
                            Спасибо!
                            • 0
                              Если такое потребуется, будет использован стандартный модуль Circle.
                              • 0
                                Так а статистика за 10 лет есть?
                                • 0
                                  Зарубежные исследования говорят о цифре в 2% (для сравнения Femto-LASIK 6-8%).
                                  • 0
                                    Вот исследование, которое говорит, что смайл ничем не лучше ласик, или у них тоже «руки кривые»?
                                    www.bochner.com/pdfs/about_articles_26.pdf
                                    • 0
                                      На наш взгляд, о «криворукости» речи не идет, т.к. «исследователи» из частной коммерческой клиники (хотя и называется «Институт») сами ReLEx SMILE не делают, просто набрали различных данных из открытых источников и сравнили со «своими выдающимися результатами» по методу LASIK. Но прокомментирую:
                                      1. На иллюстрации к «исследованию» у них вообще ФЕМТОУСТАНОВКА ДЛЯ КАТАРАКТЫ (catalis) — это вообще глупо.
                                      2. Эта публикация вообще не может называться наукой – рассчитана на людей, которые вообще не разбираются в анализе – сравнивают при ЛАСИКе коррекцию у людей с -3 -4, а при СМАЙЛе – 6. И там же по тексту при СМАЙЛе -4,85 – результат 98%! В сравнении с ЛАСИКом у них всего 93%! Надо сравнение делать для коррекции одинаковых групп, иначе это подтасовка.
                                      3. Их ссылка на обследования на приборе CORVIS, а тысячу раз на всех конференциях уже сказано, что КОРВИС к биомеханике никакого отношения не имеет (так как это воздушная струя извне, а давление внутриглазное давит изнутри и т.п.).
                                      4. Ссылка на сухой глаз одинаково некорректна, так как все метаанализы говорят обратное и давно уже этот вопрос решен в медицинской среде – CМАЙЛ меньше повреждает нервные окончания и с точки зрения сухого глаза бесспорно лучше.
                                      • 0
                                        Большое спасибо за ответ. :)
                            • 0
                              «Миф 2. Точность коррекции при операции SMILE существенно ниже, чем при Фемто-ЛАЗИК.»
                              В этом месте сам «наступил на грабли». Перед операцией было прочитано множество статей. Тоже попадалась информация из зарубежных источников о том, что точность SMILE не ниже ЛАЗИК.
                              Но на личном опыте ситуация совершенно другая. Из девяти знакомых, которые делали операции ФРК/ЛАЗИК/Фемто-ЛАЗИК только у одного недокоррекция. На момент моей операции были только два человека после SMILE, о результатах операций которых я обладал информацией: у одного единица после коррекции, у второго 0.8/0.8. В итоге у меня самого через 2 месяца зрение 0.7/0.9 (через неделю было такое же). Также у ещё одного пациента, которому вместе со мной делали операцию, на следующий день зрение было 0.9 на оба глаза. Но у него изначально была высокая степень, и человек остался доволен. А может через месяц ещё восстановилось. У меня же была миопия слабой степени (-2.5) и данными результатами я остался крайне недоволен. Изначально планировал делать Фемто-ЛАЗИК, но доктор сказал, что они провели тысячи операций SMILE, и Фемто делать нет никакого смысла. Все четыре операции SMILE были в одной из лучших клиник Санкт-Петербурга.
                              В итоге из 4-х операций SMILE, о результатах которых мне известно, в трёх случаях недокоррекция. Из девяти ФРК/ЛАЗИК, только одна недокоррекция. Причём люди делали их в Моске, СПб, Ярославле, Воронеже.
                              Конечно моя выборка практически не имеет права на жизнь, но когда результаты касаются лично тебя, на цифры в статистических исследованиях начинаешь смотреть несколько иначе. А столь агрессивный маркетинг, который применяет корпорация, заставляет думать об эффективности данной методики в несколько ином русле.
                              • 0
                                Возможно, данная ситуация произошла в то время когда в «в лучшей глазной клинике Санкт-Петербурга» технология была на этапе освоения (не было номограмм и развитых навыков у молодых, или наоборот, слишком старых хирургов).
                                Кроме того, нужно понимать, что ReLEx SMILE — не потоковая операция (когда рефракционирует один человек, данные в лазер заносит второй, оперирует третий, а на после операционном осмотре пациента встречает четвертый человек), а индивидуальная.
                                Если все рекомендации компании Carl Zeiss соблюдены, то и на выходе получается идеальный продукт, если нет — то может быть и описанная Вами ситуация.

                              Только полноправные пользователи могут оставлять комментарии. Войдите, пожалуйста.

                              Самое читаемое